摘要对湖南电网1996----2004年发生的误操作事故进行了初步统计与分析，就如何杜绝误操作事故进行了探讨，提出了操作安全文化建设的理念。关键词操作安全文化误操作事故电网0前言为什么长沙局“人才辈出”的220kV榔梨变电站会在1998年、2000年发生220kV带电挂接地线、带接地线送电两起误操作事故？为什么荣戴“全国五.一劳动奖状”光环的岳阳局220KV巴陵变电站会在2000年、2001年接连发生误操作事故？为什么永州局2000、2001年在同一个110kV宁远变电站、同样的人、同样的操作任务，都发生恶性误操作事故？为什么会在湖南电网屈指可数的变电运行高级技师和一直被上级看好的220KV变电站站长身上发生误操作事故？由此看来，在电网系统要实现杜绝误操作事故的目标任重而道远。1对湖南电网误操作事故的不完全统计^[1]湖南电网1996--2004年发生的误操作事故不完全统计，如表一：表一：湖南电网误操作事故统计（1996--2004年）序号时间单位误操作事故描述事故主要原因11996.3.29永州局110kV道县变电站110kV5101刀闸带电挂接地线1、未按操作票顺序逐项操作2、不经验电就挂接地线21996.4.26株洲局110kV月形山变电站10kV带负荷拉3385刀闸因负极合闸保险熔断338开关实际未合上就拉3385刀闸31996.6.15湘潭局220kV响水坝变电站110kV带电挂接地线无票、无人监护、不验电就挂接地线41996.10.23株洲局醴陵110kV烈士塔变电站110kV带接地刀闸合开关在未拉开5023-1接地刀闸的情况下,向地调汇报可以恢复送电51996.11.1长沙局望城110kV坪瑭变电站10kV带接地线合闸不带操作票单人操作,漏拆装于3183与318开关之间的一组接地线61996.11.30娄底局双峰35kV杏子变电站10kV带电挂接地线1、单人操作2、未验电，挂错位置71996.12.14益阳局110kV柘溪线带沃溪变电站5043-1接地刀闸送电地调不等对方汇报是否完成前一项就盲目指挥执行下一项81997.4.24益阳局110kV会龙山变电站10kV带负荷拉刀闸单人操作漏合344开关,在未检查344开关已合上的情况下拉3445刀闸91997.4.25常德局110kV桃源变电站10kV带负荷拉刀闸1、无票、单人操作2、不通过批准就进行防误解锁101997.5.5马迹塘电厂35kV带接地线送电按预令计划时间擅自拆除线路侧接地线合上428开关111997.5.8益阳局110kV江家坪变电站110kV带接地线送电未按动令要求逐项执行汇报,擅自进行第三、第四项操作,将502开关合上121997.5.15长沙局110kV书院变电站10kV带接地线送电按照上班填写的错误操作票进行操作131997.9.12娄底局110kV君子塘变电站6kV带负荷合刀闸1、未检查218开关实际位置2、检修工作、运行验收不规范141997.10.30郴州局110kV秀水变电站10kV带负荷拉刀闸无票操作、无人监护、不进行三核对就盲目操作151997.8.21长沙局浏阳110kV古港变电站110kV带电合接地刀闸工作票签发人、工作负责人、值班负责人未履行好各自的安全责任161998.2.13金竹山电厂带负荷拉6kV2002刀闸1、不通过批准就随意解锁2、没有执行三核对、唱票复诵171998.2.24长沙局220kV榔梨变电站220kV带电挂接地线1、操作票未履行审核签名2、没有执行三核对、唱票复诵3、操作监护流于形式181998.9.17岳阳局110kV华容变电站110kV带电合接地刀闸1、违反调度纪律，未正确执行调度命令2、合接地刀闸前未进行验电3、未按操作项目逐项操作，没有唱票复诵191998.10.21衡阳局110kV西渡变电站10kV带负荷拉刀闸1、使用万能钥匙未经审批2、未执行三核对、唱票复诵3、单人操作201998.10.24永州局110kV井眼变电站35kV带负荷拉刀闸1、未执行三核对、唱票复诵2、35kV设备没有装设防误装置211998.10.26益阳局南县县调10kV带接地线送电未接到线路检修竣工通知就下令复电221998.10.26长沙局110kV井湾子变电站10kV带负荷合刀闸未进行三核对、跳项操作231999.2.1湘潭局110kV梅坪变电站110kV带负荷拉刀闸1、发令受令不清楚2、执行分为几个阶段的操作时，未分阶段向调度汇报241999.3.17常德局220kV铁山变电站110kV带接地刀闸送电1、调度员未逐项下达动令给现场,未要求受令人复诵调度命令2、值班员一次执行完毕,未按具体命令要求逐项执行并汇报251999.5.26岳阳局220kV护城变电站110kV带接地刀闸送电1、值班员误认为调度员核对回答是复电的动令2、调度员核对不清晰、不规范261999.6.21湘西局110kV小溪桥变电站10kV带接地线送电1、值班员没有听懂值班员的修改令是预令，以为是动令2、调度员修改指令不规范，没有明确发布的修改令是动令还是预令271999.6.29株洲局用电所10kV带接地线送电1、调度模拟图版与实际不符2、调度擅自变更设备运行方式3、未经三核对就汇报281999.8.7邵阳局110kV荷花塘变电站带负荷拉刀闸1、随意解锁2、未执行三核对、唱票复诵3、深夜操作，精力不集中、疲劳291999.8.11怀化局110kV李家坡变电站110kV带负荷拉刀闸1、违反调度命令，应拉314开关却拉了3143刀闸2、万能解锁钥匙使用不规范3、单人操作302000.3.10长沙局220kV榔梨变电站220KV带接地线送电1、单人操作，没有监护2、未执行三核对312000.4.7郴州局110kV龙门变电站10kV带接地线送电1、调度员使用调度术语不规范，值班员错误地理解调度命令2、对调度命令未复诵322000.6.1岳阳局220kV巴陵变电站220kV带电挂接地线1、无票操作2、没有验电就挂接地线332000.10.11永州局110kV宁远变电站110kV带负荷拉刀闸操作票中项目顺序填反没有审查出来342001.2.16永州局110kV宁远变电站110kV带负荷拉刀闸未执行三核对、唱票复诵352001.10.10岳阳局220kV巴陵变110kV母线一般误操作操作漏项362002.1.2娄底局220kV早元变误拉600开关走错间隔、未进行三核对372002.3.20益阳局220kV明山变电站带电合接地刀闸1、无票操作2、无人监护操作3、未执行三核对、唱票复诵4、未验电就合接地刀闸382002.5.11湘西局泸溪110kV白沙变电站110kV带电挂接地线1、未经验电就挂接地线2、未执行三核对、唱票复诵392002.6.5衡阳局220kV麻塘变电站110kV带电合接地刀闸1、出现异常情况没有终止操作并向调度汇报2、擅自解锁，扩大操作范围3、未经验电就合接地刀闸402002.7.23益阳局220kV毛家塘变电站110kV带电挂接地线1、未经验电就挂接地线2、未执行三核对3、监护流于形式412003.3.31常德局变检所工作负责人误动(拉合)5101刀闸导致弧光短路事故1、检修负责人超检修范围工作2、安全措施不到位422003.4.14送变电公司220kV桂团线施工中,110kV团石线带接地线合闸接地线拆除检查未到位432003.5.22株洲局110KV烈士塔变电站带10kV电容器合刀闸单人未经三核对就盲目操作442003.8.10常德局500kV岗市变电站误拉石岗II回628开关错误记录调度命令452003.9.12长沙局110kV中岭变电站110kV带电合接地刀闸1、未执行三核对2、擅自解除防误锁462003.9.24株洲局110kV排前变电站110kV带接地刀闸送电1、无票操作2、未经三核对盲目操作472003.10.31邵阳局220kV宝庆变电站110kV带接地刀闸送电1、调度下达指令不规范2、变电值班员对调度命令不理解，未及时提出疑问482004.5.25怀化局辰溪110kV火马冲变电站110kV带接地刀闸送电1、无人监护、无票操作2、防误解锁未经审批492004.6.13株洲局220kV滴水井变电站110kV带负荷拉刀闸1、防误解锁未经审批2、未执行三核对、唱票复诵2对湖南电网误操作事故的初步分析通过表一可以看出，湖南电网1996---2004年发生的49起误操作事故，全部是人为的，全部是一系列违章造成的。因此，要杜绝误操作事故，首先必须抓人的管理，必须控制违章。从事故性质看，恶性误操作事故45起，占事故总数的91.84。其中，带电挂接地线（合接地刀闸）17起，带接地线（接地刀闸）送电12起，二者占事故总数的59.18,带负荷拉合刀闸14起,占事故总数的28.57。从事故发生的基层单位看，长沙局7次，株洲、益阳局各6次，常德、岳阳、永州局各4次，娄底局3次，衡阳、邵阳、郴州、怀化、湘西局各2次，马迹塘、金竹山电厂和送变电公司各1次。发生在供电系统46次，占总事故的93.88。从事故的直接责任看，变电（电气）值班员43次，调度值班员4次，检修安装人员2次，变电（电气）值班员直接责任占事故总数的87.76。从事故发生的电压等级看，500kV变电站1起，220kV变电站13起，110kV变电站27起，其他9起。220kV系统5起，110kV系统25起，35kV系统2起，10kV（6kV）系统17起。从违章的层面看，49起误操作都是一系列违章造成的。有17起事故中具有未执行三核对、唱票复诵就盲目操作情节；有12起事故是单人、无人监护操作；有12起事故发生在调度命令的受、发令和汇报环节；有10起事故为无票、不持票、持错票操作；有9起事故未验电就悬挂接地线（合接地刀闸）；有8起事故操作漏项、未逐项操作；有13起事故在操作过程中出现异常情况，其中有8起事故随意使用万能钥匙解锁。从上述数据可以看出，电网系统要杜绝误操作事故，供电企业变电运行值班员是重中之重。3杜绝误操作事故的措施3.1开展人性化的操作安全文化建设是杜绝误操作事故的根本人是生产要素中最活跃的，只有每一位操作人员在执行每一项操作任务的时候都自觉地成为一道操作安全屏障，误操作事故才能从根本上得到杜绝。为此，必须着眼于人本管理，开展人性化的操作安全文化建设，这是操作安全柔性管理的需要。这里提出的操作安全文化，指的是操作员工及其管理（服务）者为贯彻落实安全操作目标而认同的观念标准和行为准则。开展操作安全文化建设，就是要通过文化管理、环境管理、情感管理、民主管理、人才管理、自主管理，变管理操作安全为推动操作安全、服务操作安全，激发每一位操作员工的责任心、积极性、敬业精神和自觉守则意识，最高层次是文化管理，着眼点是自主管理。我们通过一段时期的探索证明：操作安全文化的力量是无穷的。通过操作安全文化建设，能够潜移默化地增强员工的安全操作观念，能够增强员工杜绝误操作事故的信心，能够唤起员工安全操作警觉和规范安全操作行为，从而达到教育、规范、协调、积累的功效。3.2按“规”操作是杜绝误操作事故的保障湖南电网1996—2004年发生的49起误操作事故足以说明：倒闸操作中只要控制了违章，就完全可以杜绝误操作事故。因此，要杜绝误操作事故，必须按“规”操作。所谓“规”，就是规律、规程、规章。按“规”操作，是操作安全刚性管理的需要，它有对管理层面的要求，更多的是对操作层面的要求。保证防误装置齐全完好、保证一次接线图与现场实际相符、保证设备名称编号标志清晰等等，都是对管理服务层面按“规”操作的基本要求。如果这个服务平台没有搭好，操作层就失去了搞好操作的客观条件，这应该算是管理服务层的违“规”操作。在操作层面，按“规”操作，就是要求操作人员从接到调度命令到执行完毕汇报的全过程必须执行标准化作业程序，严格遵循《调度规程》、《安全规程》、《操作规程》等一切规程中与执行操作任务有关的一切具体规定。按“规”操作要求中，最重要的是要把握好“受令、审票、三核对、防误解锁”四个关键环节。根据本人多年变电运行及管理的工作实践，通过对湖南电网1996—2004年误操作事故案例的分析，不难发现：误操作事故的发生，完全是操作者一系列违章、没有按“规”操作造成的，并集中体现在以下几个主要方面，需要重点加以防范与控制。（1）单人、无人监护操作；（2）没有使用经审核合格后的操作票操作；（3）没有按操作票填写的顺序逐项打“√”操作；（4）没有严格执行“三核对”、唱票复诵制度；（5）操作中发生疑问没有立即停止操作并汇报、弄清问题就盲目操作；（6）未严格履行审批程序就随意解除防误闭锁装置；（7）未经验电就悬挂接地线（合接地刀闸）；（8）未检查接地线确已拆除（接地刀闸确已拉开）就汇报“可以送电”；（9）下达操作任务时使用调度术语不规范、不清晰，没有履行复诵制度，受令人对调度命令不理解时未能及时提出疑问；（10）将预令当作动令执行，执行分阶段的操作未分阶段向调度汇报。3.3提升业务技能是杜绝误操作事故的支点阿基米德曾经说过，给他一个支点，他将撬起整个地球。电力企业是知识和技术密集型的企业，随着设备科技含量的提高，特别是综合自动化和光纤保护等二次设备的应用，操作员工的技术素质和技能必须跟上。特别是对于生产一线专业人员整体理论水平偏低的偏远企业而言，大力倡导“自主学习”和多渠道、多方式加强业务培训显得尤为重要。争做学习型操作员工，全面熟悉运行管辖设备的结构、性能、操作和异常处理，提升理论分析水准和业务操作技能，是杜绝误操作事故的支点。4结束语如果能够提高电网设备的长期健康、稳定运行水平，减少因设备消缺、检修而进行的倒闸操作，无疑可以从根源上降低误操作事故发生的几率。但是，倒闸操作毕竟是不可避免的。通过对湖南电网1996---2004年发生的49起误操作事故分析，可以说，性质恶劣、影响重大的误操作事故的成因完全是主观上违章。因此，只有始终坚持人本管理和“预防为主”的方针，通过全力实施以操作安全文化建设为主要内容的柔性管理和以按“规”操作为主要内容的刚性管理相结合的人性化、推动式、服务型管理，才能真正实现杜绝误操作事故的目标。参考文献[1]《湖南省电力公司“九.五”期间人身、设备事故汇编》，湖南省电力公司安监处，2001年5月。